GM

Dra. Gabriela Madeira

Bella Beauty • Estética Avançada & Harmonização
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Ficha de Anamnese Oficial

Ficha Clínica & Termo de Consentimento

Por favor, preencha as informações abaixo com atenção. Seus dados são confidenciais e fundamentais para a personalização e segurança total do seu atendimento.

1 Dados Pessoais

* Campos obrigatórios

2 Endereço Residencial (com busca de CEP)

⚡ ViaCEP Automático

3 Objetivo da Consulta & Histórico de Saúde

Descreva o que gostaria de realizar ou melhorar (ex: saúde e bem estar, linhas de expressão, rejuvenescimento facial, contorno labial, bioestimulação, etc.).

4 Cuidados Dermatológicos & Hábitos

5 Termo de Consentimento & Assinatura Digital

🔒 Assinatura Segura

DECLARAÇÃO DE VERACIDADE E TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)

1. Declaro, sob as penas da lei, que todas as informações prestadas nesta Ficha de Anamnese são verdadeiras e completas, não tendo omitido nenhum fato relevante relativo à minha saúde, medicamentos ou reações alérgicas.

2. Autorizo os profissionais qualificados da Bella Beauty (Dra. Gabriela Madeira) a realizarem a avaliação e os procedimentos estéticos indicados e acordados, ciente de que recebi explicações detalhadas sobre benefícios, precauções pré e pós-procedimento.

3. Autorizo a tomada de fotografias antes, durante e após os procedimentos com finalidade clínica exclusiva de prontuário e acompanhamento da evolução médica.

Assinatura da Paciente

A assinatura será gravada e anexada ao PDF oficial arquivado no prontuário da clínica.